산재보험 적용 범위
산업재해보상보험법은 근로자를 1명이라도 쓰는 모든 사업장에 적용됩니다. 회사가 산재보험에 가입하지 않았거나 보험료를 체납했어도 근로자는 보상을 받을 수 있고, 공단이 사업주에게 나중에 비용을 청구합니다. 2023년 7월부터는 특수형태근로종사자·플랫폼 종사자도 노무제공자로 적용됩니다.
| 구분 | 인정 기준(제37조) |
|---|---|
| 업무상 사고 | 업무 수행 중 사고, 사업주가 제공한 시설물 결함, 사업주 주관 행사(회식 포함) 중 사고, 휴게시간 중 사업주 지배 관리하의 사고 |
| 업무상 질병 | 업무상 유해 요인(소음·분진·화학물질·과로·스트레스)으로 생긴 질병, 뇌심혈관계 질환, 근골격계 질환, 직장 내 괴롭힘으로 인한 정신질환 |
| 출퇴근 재해 | 2018년부터 통상적 경로와 방법(자가용·대중교통·도보)의 출퇴근 중 사고. 일상생활에 필요한 경로 이탈(장보기·병원·자녀 등하교)도 인정 |
근로자의 고의·자해, 음주운전이나 무면허 등 범죄행위가 원인이면 인정되지 않습니다. 회식 후 귀가 중 사고는 사업주가 주관하고 참석이 사실상 강제된 회식이면 인정됩니다.
1단계: 병원 진료와 산재 지정 의료기관 확인
다치면 먼저 치료받고, 병원에 산재 신청 예정이라고 알립니다. 산재 지정 의료기관(대부분 종합병원·정형외과)이면 원무과에서 요양급여신청서 작성을 도와주고 공단에 전자 신청까지 해 줍니다. 4일 이상 요양이 필요하다는 소견이 있어야 산재 대상이며, 3일 이내 치료로 끝나는 부상은 산재보험이 아니라 사업주가 근로기준법 제78조·제79조에 따라 치료비와 휴업보상(평균임금 60%)을 직접 지급해야 합니다. 이 경우 실무상 건강보험으로 치료하고 본인부담금을 회사에 청구합니다.
2단계: 요양급여 신청 서류
| 서류 | 내용 | 발급 |
|---|---|---|
| 요양급여신청서 | 재해자 인적사항·사업장·재해 일시·장소·경위. 2018.1부터 사업주 확인란 삭제 | 공단 홈페이지 서식, 병원 원무과 |
| 초진소견서(진단서) | 상병명·치료 기간·요양 필요 일수 | 치료 병원 |
| 재해 경위서 | 사고 발생 상황을 시간 순서로 상세히. 목격자 이름·연락처 | 본인 작성 |
| 증빙 자료 | 사고 현장 사진, CCTV, 119 구급활동일지, 동료 진술서, 출퇴근 재해는 교통사고 사실확인원·경로 지도 | 본인 수집 |
| 업무상 질병 추가 | 근무 이력·작업 내용·근무시간 기록(과로는 발병 전 12주 근무시간), 진료 기록 | 본인·병원 |
신청은 공단 홈페이지(comwel.or.kr)·고용산재보험 토탈서비스 온라인, 사업장 관할 공단 지사 방문·우편·팩스 모두 가능합니다. 신청 뒤 공단이 사업주에게 재해 사실을 확인하는데, 사업주가 「산재가 아니다」라고 의견을 내도 신청 자체는 막을 수 없습니다. 사업주가 산재 발생을 숨기면 산업안전보건법 제57조 위반으로 1년 이하 징역 또는 1천만 원 이하 벌금이고, 3일 이상 휴업 재해를 1개월 내 보고하지 않으면 1,500만 원 이하 과태료입니다.
3단계: 처리 기간과 결과 통지
| 구분 | 절차 | 소요 기간 |
|---|---|---|
| 업무상 사고 | 공단 지사 재해조사 → 승인 여부 결정 | 법정 7일(추가 조사 시 연장), 실제 2주~1개월 |
| 업무상 질병 | 공단 조사·재해조사서 작성 → 업무상질병판정위원회 심의 → 결정 | 근골격계 2~3개월, 뇌심혈관·정신질환 4~6개월, 직업성 암은 역학조사 포함 1년 이상 가능 |
| 결과 | 승인·불승인 결정 통지서 우편·문자 발송 | 승인 시 요양 개시일로 소급해 급여 지급 |
결정을 기다리는 동안 치료비는 일단 건강보험 또는 본인 부담으로 내고, 승인되면 공단이 병원에 직접 정산합니다. 본인이 냈던 금액은 요양비 청구로 돌려받습니다.
급여 종류
| 급여 | 내용 | 금액·기준 |
|---|---|---|
| 요양급여 | 치료비·수술비·입원비·약제비·재활 | 비급여 일부 제외 전액. 본인부담 없음 |
| 휴업급여 | 요양으로 일하지 못한 기간 | 1일 평균임금의 70%. 최저임금 일액(2026년 82,560원) 미만이면 최저임금 적용, 61세 이상 감액 |
| 장해급여 | 치료 후 장해가 남으면 등급(1~14급)에 따라 | 1~3급 연금, 4~7급 연금·일시금 선택, 8~14급 일시금(14급 55일분~8급 495일분) |
| 유족급여 | 사망 시 유족에게 | 연금(평균임금 연액의 47~67%) 또는 일시금 1,300일분. 장례비 120일분 별도 |
| 간병급여 | 치료 후에도 간병이 필요한 경우 | 상시·수시 간병 1일 정액 |
| 상병보상연금 | 요양 2년 경과 후 중증요양상태 1~3급 | 휴업급여 대신 지급 |
| 직업재활급여 | 장해 1~12급 근로자 직업훈련·복귀 지원 | 훈련비·수당, 직장복귀지원금 |
휴업급여를 받는 기간 동안 회사가 급여를 주지 않아도 위법이 아니며, 회사가 급여를 일부 준다면 공단은 평균임금 70%에서 그 부분을 조정합니다. 산재 요양 기간과 그 후 30일간은 해고할 수 없습니다(근로기준법 제23조 제2항).
산재 처리와 공상 처리의 차이
회사가 「산재로 하지 말고 공상으로 하자」고 제안하는 경우가 많습니다. 공상은 법적 제도가 아니라 회사가 치료비를 사적으로 부담하는 합의에 불과합니다.
| 구분 | 산재 처리 | 공상 처리 |
|---|---|---|
| 치료비 | 공단이 전액, 치료 기간 제한 없음 | 회사가 약속한 범위만, 장기 치료 시 분쟁 |
| 휴업 보상 | 평균임금 70% 법정 보장 | 회사 재량, 대개 급여 일부 또는 없음 |
| 장해·재발 | 장해급여, 재요양 가능 | 보상 없음, 후유증 발생 시 소송 필요 |
| 해고 보호 | 요양 중·후 30일 해고 금지 | 보호 없음 |
| 회사 부담 | 보험료율 일부 상승(개별실적요율), 산재 다발 시 감독 | 즉시 비용 부담, 산재 은폐 시 형사처벌 위험 |
가벼운 부상이라도 산재로 처리하는 것이 근로자에게 유리합니다. 공상으로 합의한 뒤에도 요양급여 청구 시효(3년) 안이면 산재를 신청할 수 있습니다.
불승인 시 불복 절차
| 단계 | 기관 | 기한 |
|---|---|---|
| 1. 심사청구 | 근로복지공단 본부 (결정한 지사를 거쳐 제출) | 결정 통지를 받은 날부터 90일 이내 |
| 2. 재심사청구 | 산업재해보상보험재심사위원회(고용노동부) | 심사 결정서를 받은 날부터 90일 이내 |
| 3. 행정소송 | 행정법원(공단 상대 요양불승인처분취소) | 재심사 결정서를 받은 날부터 90일 이내. 심사청구 없이 바로 제기도 가능 |
불승인 사유는 결정서에 적혀 있으므로 부족했던 자료(추가 진단서, 근무시간 증빙, 목격자 진술)를 보강해 심사청구합니다. 공인노무사 대리 비용이 부담되면 산재보험 노무사 무료 지원 제도(공단, 소규모 사업장 근로자 대상)를 신청하세요.
청구 시효
요양급여·휴업급여·간병급여는 발생일부터 3년, 장해급여·유족급여·장례비는 5년(2018.12.13 이후) 안에 청구해야 합니다. 시효가 지나면 청구권이 사라지므로 재해 직후 치료를 받았다면 늦어도 3년 안에는 신청해야 합니다.
자주 묻는 질문
회사가 산재 신청에 동의하지 않으면 못 하나요?
할 수 있습니다. 2018년부터 요양급여신청서의 사업주 확인란이 없어져 근로자가 직접 근로복지공단에 신청하고, 사업주는 의견만 낼 뿐 신청을 막을 수 없습니다. 산재를 은폐하면 사업주가 형사처벌됩니다.
산재 처리되면 급여는 얼마나 받나요?
휴업급여로 1일 평균임금의 70%를 일하지 못한 날마다 받습니다. 최저임금 일액(2026년 82,560원)보다 적으면 최저임금으로 올려 지급합니다. 치료비는 별도로 전액 지급됩니다.
출근길에 자가용으로 사고가 났는데 산재인가요?
2018년부터 통상적인 경로와 방법의 출퇴근 사고는 교통수단과 관계없이 산재입니다. 단, 본인의 음주·무면허 등 범죄행위가 원인이면 제외됩니다. 자동차보험과 산재를 동시에 청구하되 중복되는 항목은 조정됩니다.
산재 불승인이 나왔는데 어떻게 하나요?
통지를 받은 날부터 90일 안에 근로복지공단에 심사청구를 하고, 기각되면 다시 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구, 그다음 행정소송 순서입니다. 자료를 보강해 청구하는 것이 핵심입니다.