본인부담상한제
1월 1일~12월 31일 급여 본인부담금(비급여·선별급여·임플란트·2~3인실 등 제외) 합계가 소득 분위별 상한을 넘으면 초과분을 건강보험공단이 돌려줍니다. 산정특례 5%도 이 합산에 들어갑니다.
| 소득 분위(건보료 기준) | 2025년 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위(하위 10%) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 244만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 370만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 485만 원 |
| 9분위 | 528만 원 | 619만 원 |
| 10분위(상위 10%) | 826만 원 | 1,050만 원 |
상한액은 매년 전년 소비자물가상승률만큼 조정돼 공단이 1월에 고시합니다. 2026년 상한액은 2025년 표에서 물가상승률(2~3%)만큼 오른 수준이며, 정확한 금액은 공단 홈페이지 고시를 확인하세요. 소득 분위는 전년도 건강보험료 납부액으로 이듬해 정산 시점에 확정됩니다.
환급 방식과 신청 방법
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 한 해 본인부담이 최고 상한액(2025년 826만 원)을 넘으면 그 초과분은 병원이 공단에 직접 청구해 환자는 내지 않음 |
| 사후환급 | 여러 병원·약국 합산 초과분. 이듬해 8월 말 대상자에게 안내문(우편·알림톡) 발송 → 신청 → 계좌 입금 |
| 신청 방법 | The건강보험 앱, 공단 홈페이지(nhis.or.kr) '본인부담상한제 사후환급금 신청', 1577-1000 전화, 팩스·우편·지사 방문 |
| 신청 기한 | 안내문 받은 날부터 3년 (소멸시효). 본인 명의 계좌, 진료받은 사람이 미성년·사망 시 가족 대리 신청 |
| 지급 | 신청 후 보통 7일 이내 입금. 8월 이후에도 매월 추가 정산 |
안내문을 못 받았어도 대상일 수 있으니 매년 8월 이후 The건강보험 앱 '환급금 조회'에서 확인하세요. 상한제 환급금은 실손보험에서 보상받은 금액과 겹치면 보험사가 환급금만큼 실손을 지급하지 않거나 환수하므로(2009년 10월 이후 실손 약관), 실손 청구 시 상한제 대상 여부를 보험사가 묻습니다.
본인부담환급금(과다 납부 환급)
상한제와 별개로 병원이 급여 기준보다 많이 받은 본인부담금을 심평원 심사에서 삭감하면 그 차액을 공단이 환자에게 돌려줍니다. 금액이 작아 모르고 지나치는 경우가 많으며, The건강보험 앱·홈페이지 '환급금(지원금) 조회·신청'에서 상한제 환급금·본인부담환급금·보험료 과오납금을 한 화면에서 확인·신청할 수 있습니다. 공단에서 오는 환급 안내 문자는 링크가 없고, 계좌번호를 묻는 전화·문자는 보이스피싱입니다.
재난적의료비 지원
비급여를 포함한 의료비가 가구 소득에 비해 과도할 때 공단이 지원하는 제도입니다. 상한제가 급여만 대상인 것과 달리 비급여·선별급여도 포함됩니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 대상 질환 | 모든 질환의 입원, 외래는 암·희귀·중증난치·중증화상 등 중증질환 |
| 소득 기준 | 기준중위소득 100% 이하 (4인 가구 2025년 월 약 610만 원), 재산 과세표준 7억 원 이하. 100~200% 구간은 개별 심사 |
| 의료비 기준 | 본인부담 의료비(급여 본인부담 + 비급여 – 실손·상한제 환급 등)가 기초수급·차상위 80만 원, 중위 50% 이하 160만 원, 100% 이하 연 소득 10% 초과 |
| 지원 비율 | 본인부담 의료비의 50~80% (소득 낮을수록 높음), 연간 5,000만 원 한도 |
| 신청 | 퇴원일(최종 진료일)부터 180일 이내, 공단 지사 방문. 입원 중 의료비 예상액으로 사전 신청 가능 |
기준을 조금 넘어도 의료비가 매우 크면 개별심사로 지원될 수 있으니 1577-1000으로 먼저 상담하세요. 병원 사회사업팀(의료사회복지사)이 신청을 도와주는 경우가 많습니다.
긴급복지 의료지원
갑작스러운 질병·부상으로 의료비를 감당하기 어려운 위기가구에 300만 원 한도(1회, 추가 1회 가능)로 지원합니다. 기준중위소득 75% 이하, 금융재산 600만 원 이하가 기준이며 퇴원 전(수술·입원 중)에 129 또는 주소지 시군구청 긴급복지 담당에 신청해야 합니다. 이미 수납을 마친 뒤에는 원칙적으로 지원되지 않으니 입원 중 병원 원무과·사회사업팀에 긴급복지 신청 의사를 알리세요. 선지원 후조사 원칙이라 신청 후 3일 안에 결정됩니다.
의료비 세액공제 (연말정산)
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 공제 대상 | 총급여의 3%를 초과하는 의료비. 예: 총급여 5,000만 원이면 150만 원 초과분 |
| 공제율 | 15% (난임 시술비 30%, 미숙아·선천성 이상아 20%) |
| 한도 | 본인·65세 이상·장애인·6세 이하·중증질환자 의료비는 한도 없음, 그 외 부양가족 연 700만 원 |
| 포함 | 병원비, 약값, 안경·콘택트렌즈(1인 50만 원), 보청기, 산후조리원(200만 원), 실손 미보상분 |
| 제외 | 실손보험으로 돌려받은 금액, 미용·성형, 건강기능식품, 국외 의료비, 본인부담상한제 환급금 |
실손보험 수령액은 공제 대상 의료비에서 빼야 하며, 국세청 연말정산 간소화에 보험사 지급액이 자동 반영됩니다. 부양가족 의료비는 나이·소득 요건 없이 생계를 같이하면 공제됩니다.
미환급금 한 번에 찾기
정부24 '미환급금 찾기' 서비스에서 건강보험 환급금, 국민연금 과오납금, 통신비 미환급, 국세·지방세 환급금, 고용·산재보험료 과오납을 한 번에 조회합니다. 건강보험 환급금은 The건강보험 앱, 국세 환급금은 홈택스, 지방세는 위택스에서 각각 신청합니다. 환급금 소멸시효는 대부분 3년(국세 5년)이므로 매년 한 번은 확인하는 것이 좋습니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제 환급은 자동으로 들어오나요?
아닙니다. 이듬해 8월 말부터 대상자에게 안내문이 가고, The건강보험 앱·홈페이지·1577-1000으로 신청해야 계좌로 입금됩니다. 안내문 수령 후 3년 안에 신청하세요.
비급여 병원비가 많은데 돌려받을 방법이 있나요?
본인부담상한제는 급여만 대상이므로 비급여는 재난적의료비 지원을 확인하세요. 중위소득 100% 이하이고 본인부담 의료비가 연 소득의 10%를 넘으면 50~80%(연 5,000만 원 한도)를 지원하며, 퇴원 후 180일 안에 공단 지사에 신청합니다.
실손보험을 받았는데 상한제 환급도 받나요?
상한제 환급은 받지만, 실손 약관상 공단 환급금은 보험사가 지급에서 제외하거나 환수합니다. 결과적으로 이중 수령은 되지 않습니다.
의료비 세액공제는 얼마나 돌려받나요?
총급여 3% 초과 의료비의 15%입니다. 총급여 5,000만 원에 의료비 500만 원이면 (500만 – 150만) × 15% = 52만 5천 원이 세액에서 빠집니다. 실손으로 받은 금액은 의료비에서 제외합니다.