외래 본인부담률 (건강보험 급여 기준)
요양기관 종류에 따라 본인부담률이 달라지는 종별 차등제입니다. 의원 → 병원 → 종합병원 → 상급종합병원 순으로 올라가며, 상급종합병원은 진찰료를 전액 본인이 부담합니다.
| 요양기관 | 외래 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|
| 의원·치과의원·한의원·보건소 | 30% | 65세 이상 정액제 적용, 읍·면 지역 의원 동일 |
| 병원·치과병원·한방병원·요양병원 | 40% | 읍·면 지역은 35% |
| 종합병원 | 50% | 읍·면 지역은 45% |
| 상급종합병원 | 60% | 진찰료 100% + 나머지 60% |
| 약국 | 30% | 65세 이상 정액제, 경증질환으로 대형병원 처방 시 40~50% |
상급종합병원은 의원·병원의 진료의뢰서 없이 가면 건강보험 적용이 되지 않아 전액 본인부담입니다(응급·분만·치과·재활·가정의학과 등 예외). 감기·고혈압 등 105개 경증질환으로 상급종합병원 외래를 이용하면 약제비 본인부담이 50%(종합병원 40%)로 올라갑니다.
입원 본인부담률
| 항목 | 본인부담 |
|---|---|
| 입원 진료비 | 20% (병원 종류 무관) |
| 입원 식대 | 50% |
| 상급병실 — 상급종합병원 | 2인실 50%, 3인실 40% |
| 상급병실 — 종합병원 | 2인실 40%, 3인실 30% |
| 상급병실 — 병원·한방병원 | 2인실 40%, 3인실 30% |
| 1인실·특실 | 비급여 (전액 본인부담) |
| 요양병원 장기 입원 | 181일 이상 입원 시 본인부담 상향 (상한제 별도 적용) |
| 6세 미만 아동 입원 | 2세 미만 0%, 2세~6세 미만 5% |
| 중증질환(암·희귀난치·중증화상 등) 산정특례 | 암·중증화상 5%, 희귀·중증난치질환 10% (외래·입원 동일), 결핵·중증치매 0~10% |
65세 이상 의원·약국 정액제 (2025년 기준)
65세 이상이 의원급 외래를 이용하면 총 진료비 구간에 따라 정액 또는 정률로 부담합니다. 구간 금액은 2018년 개편 이후 유지되고 있습니다.
| 기관 | 총 진료비 | 본인부담 |
|---|---|---|
| 의원 외래 | 15,000원 이하 | 1,500원 |
| 15,000원 초과 ~ 20,000원 이하 | 10% | |
| 20,000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 20% | |
| 25,000원 초과 | 30% | |
| 약국 (처방조제) | 10,000원 이하 | 1,000원 |
| 10,000원 초과 ~ 12,000원 이하 | 20% | |
| 12,000원 초과 | 30% | |
| 한의원 (투약 처방 시) | 20,000원 이하 | 2,100원 |
| 20,000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 10% | |
| 25,000원 초과 ~ 30,000원 이하 | 20% | |
| 30,000원 초과 | 30% |
야간·공휴일 가산과 응급실
| 구분 | 가산 | 비고 |
|---|---|---|
| 평일 18:00~09:00, 토요일 13:00 이후, 공휴일 | 진찰료 30% 가산 | 의원·병원 공통, 토요일 오전은 의원만 가산 |
| 22:00~07:00 심야 | 진찰료·수술·처치 50% 가산 | 응급의료기관은 응급의료관리료 별도 |
| 약국 야간·공휴일 | 조제료 30% 가산 | 평일 18:00 이후, 토 13:00 이후, 공휴일 (조제료만, 약값은 동일) |
| 응급실 응급의료관리료 | 권역·전문 응급의료센터 약 7~8만 원, 지역 응급의료기관 약 2~3만 원 | 응급증상이면 건강보험 적용(본인부담 일부), 비응급이면 전액 본인부담 |
| 비응급 환자 응급실 이용 | 진료비 본인부담 90% (2024.9~) | KTAS 4~5등급으로 분류된 경우, 권역·지역응급의료센터 기준 |
응급실에 가면 한국형 중증도 분류(KTAS) 1~5등급을 받습니다. 4~5등급(비응급·경증)이면 진료비 본인부담이 90%로 올라가 의원 진료의 3배 이상 비용이 나올 수 있습니다. 야간에 경증이라면 달빛어린이병원이나 야간진료 의원(응급의료포털 E-Gen, 119 안내)을 먼저 찾는 것이 비용 면에서 유리합니다.
본인부담상한제 (2025년 기준)
1년간 낸 건강보험 본인부담금(비급여·선별급여·2~3인실 등 제외)이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 환급합니다. 상한액은 매년 물가 연동으로 조정됩니다.
| 소득분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위(하위 10%) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 518만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 659만 원 |
| 10분위(상위 10%) | 826만 원 | 1,074만 원 |
같은 요양기관에서 연간 상한액(10분위 기준 826만 원)을 넘는 금액은 병원이 공단에 직접 청구하고(사전급여), 여러 기관 합산 초과분은 다음 해 8월경 공단이 안내문을 보내 신청을 받아 환급합니다(사후환급).
비급여 예시
건강보험이 적용되지 않아 병원이 정한 가격을 전액 부담하는 항목입니다. 병원마다 가격이 다르며 건강보험심사평가원 비급여 진료비 공개에서 비교할 수 있습니다.
| 항목 | 대략 가격대 | 비고 |
|---|---|---|
| 1인실 병실료 | 하루 10만~50만 원 | 상급종합 기준 |
| MRI (급여 기준 외) | 30만~80만 원 | 뇌·척추 등 증상 있을 때는 급여 |
| 도수치료 | 회당 5만~20만 원 | 실손보험 쟁점 항목 |
| 진단서·소견서 | 1만~2만 원 (일반진단서 상한 2만 원) | 제증명수수료 고시 상한 있음 |
| 예방접종(독감 등 NIP 외) | 3만~5만 원 | 대상포진 15만~25만 원 |
| 건강검진 추가 항목 | 항목별 | 국가검진 외 선택 검사 |
자주 묻는 질문
같은 감기인데 대학병원에 가면 왜 더 비싼가요?
상급종합병원 외래는 진찰료 100% + 나머지 60%를 본인이 부담하고, 경증질환 처방약은 약국 본인부담도 50%로 오릅니다. 의원은 30%입니다.
야간에 응급실 가면 얼마나 나오나요?
응급의료관리료(센터급 약 7~8만 원)에 진료비가 더해지고, 경증(KTAS 4~5)으로 분류되면 진료비 본인부담이 90%입니다. 단순 감기·경미한 상처는 야간진료 의원이 훨씬 저렴합니다.
본인부담상한제는 자동으로 환급되나요?
한 기관에서 상한액을 넘은 부분은 병원이 공단에 직접 청구하고, 여러 기관 합산분은 다음 해 8월경 공단 안내 후 신청하면 계좌로 환급됩니다.
65세 이상은 의원 진료비가 1,500원인가요?
총 진료비 15,000원 이하일 때 1,500원입니다(2025년 기준). 15,000원을 넘으면 10~30% 정률로 바뀝니다.