세대별 비교표
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | 5세대(추진) |
|---|---|---|---|---|---|
| 판매 기간 | ~2009.9 | 2009.10~2017.3 | 2017.4~2021.6 | 2021.7~ | 2025년 말~2026 출시 추진 |
| 급여 자기부담 | 0% (손보 일부 5천 원 공제) | 10% (2013.4~ 선택형 20%) | 10~20% | 20% | 20% (건강보험 본인부담률 연동, 최소 20%) |
| 비급여 자기부담 | 0~10% | 10~20% | 20%, 특약(도수·주사·MRI) 30% | 30% | 중증 30%, 비중증 50% |
| 비급여 구조 | 급여·비급여 통합 | 통합 | 3대 비급여 특약 분리 | 급여(주계약)·비급여(특약) 분리 | 비급여를 중증·비중증으로 분리, 비중증 연 한도 1천만·통원 20만 |
| 보험료 갱신 | 3~5년 | 1~3년 | 1년 | 1년 | 1년 |
| 재가입(보장 구조 변경) | 없음(만기 80·100세까지 유지) | 15년 (2013.4 이후 계약) | 15년 | 5년 | 5년 |
| 비급여 이용량 할증 | 없음 | 없음 | 없음 | 있음 (2024.7~) | 있음 |
| 보험료 수준(40세 남 기준, 상대) | 가장 비쌈 | 비쌈 | 중간 | 4세대 기준 1세대의 약 1/4~1/3 | 4세대보다 낮게 설계 |
1세대는 2009년 10월 표준화 이전 상품이라 회사마다 약관이 달라 「자기부담 0%」가 아닌 경우도 있습니다. 2세대 중 2013년 4월 이후 계약은 15년마다 당시 판매 중인 상품으로 재가입해야 하므로, 2013년 4월 가입자는 2028년에 자동으로 새 세대 조건으로 바뀝니다.
4세대 비급여 이용량 할증
2024년 7월부터 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료가 달라집니다.
| 직전 1년 비급여 수령액 | 보험료 조정 |
|---|---|
| 0원 | 할인 (약 5% 내외) |
| 100만 원 미만 | 유지 |
| 100만~150만 원 | 100% 할증 |
| 150만~300만 원 | 200% 할증 |
| 300만 원 이상 | 300% 할증 |
할증은 비급여 특약 부분에만 적용되고 1년 뒤 다시 산정됩니다. 암·심장질환 등 산정특례 대상자와 장기요양 1·2등급은 제외됩니다.
5세대 실손 추진 내용 (2025.3 금융위 발표)
비급여를 중증(암·뇌혈관·심장 등 산정특례 질환, 상급병실 등)과 비중증으로 나눠 비중증은 자기부담 50%, 연간 한도 1,000만 원, 통원 회당 20만 원으로 제한하고, 도수·체외충격파·증식치료 등 관리급여 지정 항목은 자기부담 90~95%까지 올리는 안입니다. 급여 의료비는 건강보험 본인부담률에 연동해 외래 본인부담이 높은 진료(경증 응급실 등)는 실손에서도 덜 받습니다. 시행은 보험업감독규정 개정과 상품 출시 일정에 따르며, 2026년 8월 현재 정확한 출시일과 최종 자기부담률은 금융위원회 공지를 확인해야 합니다. 기존 1·2세대 가입자를 대상으로 보험료 일부를 돌려주고 계약을 종료하는 「재매입」도 함께 추진됩니다.
전환하면 유리한 경우, 불리한 경우
| 전환(4세대) 유리 | 기존 유지 유리 |
|---|---|
| 병원을 거의 안 가고 보험료 부담이 큰 경우(50대 이상 1세대 월 10만 원대) | 도수치료·주사·MRI 등 비급여 진료를 정기적으로 받는 경우 |
| 가족 중 건강한 구성원의 보험료 절감 | 만성질환으로 급여 진료가 잦은 경우(1세대 자기부담 0%) |
| 1세대 중 입원 한도·통원 횟수 제한이 오히려 낮은 구형 약관 | 전환 후 다시 돌아갈 수 없음(전환 후 6개월 내 보험금 청구 없으면 1회 철회 가능) |
전환은 같은 회사에서 심사 없이 가능합니다(단, 신규 가입이 아니므로 고지의무 면제). 기존 계약 보험료와 4세대 보험료 차이를 12개월 곱한 금액과, 연간 비급여 진료비의 20~30%p 차이를 비교하면 판단할 수 있습니다. 보험료 차이가 연 50만 원인데 비급여 진료비가 연 100만 원이면 자기부담 증가분은 약 20만~30만 원이므로 전환이 유리합니다.
중복 가입은 왜 안 되나
실손보험은 실제 낸 의료비를 보상하는 비례보상 상품이라 두 개 가입해도 보험금은 의료비 한도 내에서 나눠 지급됩니다. 보험료만 이중으로 나갑니다. 회사 단체실손과 개인실손이 겹치면 개인실손을 「중지」해 놓고 퇴사 후 재개할 수 있으며(2022.12~ 무심사 재개), 단체실손 보험료 납입분은 연말정산 공제가 아니라 회사 복리후생입니다.
청구 방법: 실손24
2024년 10월부터 병상 30개 이상 병원(2025년 10월부터 의원·약국 포함)은 실손24 앱·누리집에서 서류 없이 진료 내역을 보험사로 바로 전송할 수 있습니다. 병원이 연계되지 않았으면 진료비 영수증·세부내역서를 보험사 앱으로 촬영 청구하면 됩니다. 청구권 소멸시효는 3년입니다. 비급여 진료는 급여·비급여가 구분된 세부내역서가 있어야 하고, 3세대 이후 도수치료는 10회마다 의사 소견서로 치료 필요성을 확인해야 계속 보장됩니다.
자주 묻는 질문
내 실손이 몇 세대인지 어떻게 확인하나요?
보험증권의 최초 가입일로 판단합니다. 2009년 9월 이전 1세대, 2009.10~2017.3 2세대, 2017.4~2021.6 3세대, 2021.7 이후 4세대입니다. 내보험찾아줌(cont.insure.or.kr)에서 가입 내역과 날짜를 조회할 수 있습니다.
1세대 실손을 4세대로 바꾸면 보험료가 얼마나 줄어드나요?
보험개발원 비교 기준으로 40세 남성은 1세대 대비 4세대 보험료가 약 1/3~1/4 수준입니다. 다만 자기부담이 0%에서 급여 20%·비급여 30%로 늘고 비급여 이용량 할증이 붙으므로 실제 의료 이용 패턴을 대입해 비교해야 합니다.
5세대 실손은 언제 나오나요?
금융위원회가 2025년 3월 개혁안을 발표했고 2025년 말~2026년 출시를 목표로 추진됐습니다. 2026년 8월 현재 최종 출시 시점과 자기부담률은 금융위 확정 공지를 확인해야 합니다. 기존 가입자는 자동 전환되지 않고 재가입 주기(4세대 5년)에 맞춰 바뀝니다.
4세대 실손 비급여 할증은 언제 적용되나요?
2024년 7월 이후 갱신부터 직전 1년 비급여 보험금이 100만 원 이상이면 다음 1년간 비급여 특약 보험료가 100~300% 할증됩니다. 비급여 청구가 없으면 약 5% 할인됩니다.